جستجو در سایت
جستجو

مشکلات خدمات بیمه در امریکا

۲۷, آذر, ۱۳۹۶

بحث های اصلاحات مربوط به اصلاح مراقبت های بهداشتی آمریکا بر مو قعیت هایی  برای ارائه “خدمات دسترسی به بیمه ” به خدمات پزشکی برای همه هماهنگ شده است. فقدان بیمه (و یا بیمه در معرض خطر) به نظر می رسد که تمرکز اصلی آن است، چرا که به طور غلط فرض می شود که پوشش دسترسی را فراهم می کند. متاسفانه وضعیت خیلی پیچیده تر است.

هنگامی که یک فرد بیمه درمانی دارد، هیچ تضمینی وجود ندارد که آنها خدمات پزشکی را که نیاز دارند دریافت کنند. نه به این دلیل که برنامه آنها به اندازه کافی قوی نیست، بلکه به این دلیل است که بلوک های تصویب خدمات (که در برنامه ها ارائه می شود) بسیار دشوار است، زیرا کسانی که خدمات را ارائه می دهند اغلب قبل از دریافت مجوز بیمه می شوند. در تجربه سالیان گذشته نشان میدهد، اینکه آیا بیمار سرویس، تست یا روش مورد نیاز خود را دریافت می کند یا خیر، اغلب به اراده فرد و تصمیم پزشک خود بستگی دارد. و این چیزی است که ما باید درباره آن صحبت کنیم.

به عنوان مثال، به یک مرکز توانبخشی سرپایی مراجعه کنید. بیماران آسیب دیده مغزی خیلی متفاوت از افرادی هستند که دارای استخوان های شکسته هستند. همه ما می دانیم که استخوان ها باید به موقع تنظیم شوند (یا جراحی اصلاح شوند)، به طوری که آنها به درستی درمان شوند. مغز بسیار پیچیده است – هنگامی که مجروح شده است، در اولین فرصت که بتواند بهترین نتیجه را برای بهبودی به دست آورد، باید در یک محیط فشرده و چند رشته ای احیا شود. با این حال، شرکت های بیمه به طور مرتب بیماران مبتلا به آسیب مغزی را در زمان بهبودی بحرانی رد می کنند. آنها مراقبتهای پرستاری برای آنها را تأیید می کنند، اما نه توانبخشی شناختی شدید که نیاز به آنها ندارند، مگر اینکه پزشک توانبخشی نبردی مجوز حماسی را بر عهده بگیرد که می تواند ۱۰ روز یا بیشتر برای انحلال خدمات لغو شود! تصور کنید اگر ارتوپد شما مجبور شد، لابی و برای ۱۰ روز شهادت برای اصلاح شکاف لب خود را (در حالی که شرکت بیمه به سادگی تایید کرد که شما به یک خانه سالمندان منتقل می شوید)؟ آیا او حاضر به انجام این کار است؟ چه اتفاقی می افتد؟

فرایند «اجازه قبلی» برای مطالعات تصویربرداری و داروهای غیر فرمولی نیز طراحی شده است که از ارائه دهندگان  خسته شده و منع خدمات را به بیماران را منفعل کند، در نتیجه صرفه جویی در هزینه بیمه گران. بیماران متوجه نمی شوند که گرفتن MRI ممکن است به معنای ساعت یک سیستم تلفن خودکار “جهنم” برای پزشک خود باشد، انتظار برای گفتن با یک نماینده خدمات بیمه مشتری با یک الگوریتم تعیین می کند که آیا بیمار واجد شرایط خدمات می باشد یا خیر به قضاوت پزشک یا جزئیات مورد بیمار. در میانگین مراقبت های اولیه مراقبت های اولیه آمریکا، حدود ۲۰ ساعت در هفته توسط پزشک و کارکنان صرف می شود و تلاش می کند تا تایید بیمه برای آزمایش های لازم و داروها را تأیید کند. آیا پزشک شما دارای استقامت است؟ این ممکن است تفاوت در تشخیص سرطان شما در اوایل یا نه.

اما شرکت های بیمه می گویند: “ما مجبور بودیم این ضربه ها را در جاده ها قرار دهیم تا از آزمایش بیش از حد و سوء استفاده از سیستم جلوگیری کنیم.” من موافقم که بازیگران بدی هستند که باید شناسایی و متوقف شوند. از ارائه دهندگان تجهیز تجهیزات پزشکی پایدار، از بیمه های مدیکر و بیمه های خصوصی با استفاده از صندلی های چرخدار، اسکوتر و سایر وسایل غیر ضروری و گران قیمت فکر کنید. این سیب های بد نادر هستند، اما به خاطر آنها – همه “بچه های خوب” تنها به خاطر داشتن یک واکر برای بیمار مبتلا به مولتیپل اسکلروزی به مرگ می میرند.

متأسفانه مشوق بیمه خصوصی برای افزایش بار مجوز از طرف پزشکان “خوب” وجود ندارد. بنابراین، این احتمالا باید از طریق قانون به دست آید. با داده های بزرگ، باید نسبتا آسان برای شناسایی ناهنجارهای ارائه دهندگان شدید – و بررسی های خود را انجام دهید. برای بقیه ما، الگوی ما تجویز عقلانی آزمایش ها، خدمات و رویه ها باید ما را از روزه گیری التماس، گریه کردن و پرداخت هزینه های روزانه بر حذر داشته باشد تا ما بتوانیم بیماران فردی خود را هر بار که بخواهیم دریافت کنیم. چیزی را سفارش می دهیم تا زمانی که این آزادی برای انجام پزشکی به دست نیاورده شود، دسترسی واقعی به مراقبت های بهداشتی به سادگی نمی تواند موضوع بیمه درمانی باشد، این خواهد بود که آیا پزشک شما دارای اراده برای مبارزه با نیازهای شما است یا خیر. “دکتر خوب” باید بیش از یک تشخیص دهنده عالی این روزها باشد – او باید یک ناظر قانونی بیمه درمانی و مدافع بیمار بی پایه باشد. این را در نظر بگیرید که پزشک بعدی خود را انتخاب می کنید!

 

ارسال شده در مقالات توسط Mohsen ms | Tags:

ارسال نظر

دریافت پیش نمایش نرم افزار